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居民医疗保险参保须知

阅读数量:2123   作者:超级管理员   发布时间:2016-11-29 12:58:43

一:参保对象与缴费

参保居民按本暂行办法缴纳的居民医保费,在享受医保待遇前按下列规定以年度一次性征缴,所缴费用在享受待遇期(1月1日~12月31日)内不予退回。

  (一)在校学生在每年12月20日前由所在学校负责其参(续)保登记、费用代收代缴和证卡购领等工作。其中,高等院校、科研院所的学生参保缴费可逐年缴纳,也可按学制一次性缴纳。对于一次性缴费的,在缴费期间如遇缴费标准提高或降低,费用不再补缴或退还。

  参保学生当年缴费后,在次年1月1日至12月31日的医保待遇期内享受本规定的医疗保障待遇。首次办理参保缴费的,其医疗保障待遇从当年9月1日起享受。

  (二)市区户籍的其他参保人员在每年9月1日至12月20日由户籍所在街道(镇)劳动保障所(或村委、社区)负责其参(续)保登记、费用代收代缴和证卡购领等工作。参保缴费后,在次年1月1日至12月31日的医保待遇期内享受本规定的医疗保障待遇。

   新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起,90天内到本人户籍所在街道(镇)劳动保障所(或村委、社区)办理缴费手续。当年缴费标准和享受待遇为:6月30日前办理缴费手续的(新生儿为之前出生的),缴纳全年费用,其待遇从当年1月1日起享受;6月30日后办理缴费手续的(新生儿为之后出生的),缴纳半年费用,其待遇从当年7月1日起享受。

  参保人员未按本条规定办理参保缴费的,当年不再办理参保缴费手续。

参保人员未按本暂行办法第十二条参保缴费,以后参(续)保缴费的,应从医保待遇期计算之日起实行3个月免责期,免责期内不享受居民医保待遇。

二:定点医疗机构约定手续

参保居民首次参保登记时,应在定点服务中心范围内就近(户籍所在地或居住地)选择一所个人约定的定点服务中心,年内不得变更。下一年度需要变更的,应在当年10月1日至12月20日期间,携《社会保障市民卡》(以下简称《市民卡》)、《居民医疗保险病历证》到需要重新约定的定点服务中心办理相关手续;未办理变更手续的,个人约定服务中心不变。

三:医疗待遇

项目分类

社区

市内二级医院

市内三级医院

无锡市外医院

备注

首诊

转诊

未转诊

转诊

未转诊

转诊

未转诊

1、转诊由转出单位确定限额,超出限额由个人承担 2、报销比例不包含自费部分

住院

基金支付比例

90%

75%

37.50%

65%

32.50%

55%

27.50%

起始费/次.元(少儿)

200

300

600

300

600

300

600

起始费/次.元(成人)

200

600

1200

600

1200

600

1200

分娩医疗费

制度内可报销费用3000元,按住院报销

产前检查费

限额600元,与住院分娩的医疗费用一并结算

门诊

基金支付比例

50%

40%

20%

40%

20%

40%

20%

一年内限800元以下按比例报销

四:参保居民就诊

参保居民患病(包括住院分娩,急症除外)应持本人《居民医疗保险病历证》和《市民卡》(领卡前除外),在个人约定服务中心就医;现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的,本人或家属持上列证、卡(领卡前除外)到个人约定服务中心办理转诊手续后(有效期3天),可在市内或市外具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医;未经约定服务中心转诊的,居民医保基金支付比例减半执行。

五:医疗费用结算

1、普通门诊和住院:参保居民在约定服务中心就医,或经批准转往本市其他医院就医的,其医疗费用使用市民卡结算,其中由个人承担的,现金支付,其余费用由社保中心与服务中心或医院结算,经批准转往外地医院就医的,其医疗费用由参保人员用现金支付后回约定的服务中心按规定结报。

2、急症就医:参保居民在本市或外地(境内)遇有急症,可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿,可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。如在市区医疗机构住院需在入院后3天内按上款办法办理转诊手续。

特殊门诊费用的结报规定

参保居民在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗的由居民医保基金支付的费用(即特殊门诊费用),由本人垫付后,持本人《居民医疗保险病历证》和《市民卡》、出院小结、费用明细和有效票据,到约定的服务中心按规定报销。

参保居民就医发生的医疗费用按以下规定结算:

  (一)参保居民在个人约定服务中心或转诊至市区指定医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用(门诊特殊病种治疗除外),均使用本人《市民卡》结算,按规定由居民医保基金支付的费用,由市社保中心与个人约定服务中心或转诊指定医疗机构结算,其余费用由个人支付。

  (二)下列情况发生的医疗费用按规定由居民医保基金支付的,由本人现金垫付后,持《居民医疗保险病历》、《市民卡》、出院小结(住院治疗)、费用明细和有效票据等资料,到个人约定服务中心按规定报销:

  1.领取《市民卡》前就医的;

  2.按十五条规定急症、不满3周岁少儿和在外地(境内)就医的;

  3.门诊特殊病种治疗的;

  4.住院分娩的;

  5.未办理转诊手续就医的。

  当年发生的医疗费用报销期限为次年3月底前,超过此期限的不予报销。

(三)对于参保居民需要跨年度住院治疗的,应在医保待遇结算年度的12月31日办理住院费用结算手续,次年继续参保缴费的,跨年度连续住院的医疗费用按照新的结算年度进行结算,本次结算不再支付居民医保基金住院起付费用,直接按规定由居民医保基金按比例支付。


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